L’école professionnelle de plongée de Perros-Guirec Ploumanac’h

Tél. : 06.81.05.98.59

CONDITIONS

Envoyer:

- le formulaire d’inscription ci-dessous,

- le certificat de non contre-indication à la plongée (original, pensez à garder une copie),

- une enveloppe timbrée à votre adresse (pour envoi facture, attestation provisoire),

- le chèque du montant correspondant à l’ordre de Joly Plongées.

à l’adresse suivante:

Joly Plongées

Responsable licence

Le bourg

22290 TRESSIGNAUX

Total:

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone :

E-mail :

Lieu de naissance

Département de naissance

Option catégorie loisir 1: 26 €

Option catégorie loisir 2: 36 €

Option catégorie loisir 3: 54 €

Assurance complémentaire

Licence adulte: 55 €

Licence moins 16 ans: 45 €

Ville :

Code postal :

Pays :

Né(e) le :

/

Année de

naissance

Pays :

AVERTISSEMENTS

ATTENTION !!!

Tout dossier incomplet, incorrect sera systématiquement rejeté. Avant l’envoie vérifier les points suivants:

- le formulaire d’inscription correctement rempli,

- le certificat de non contre-indication à la plongée ,

- une enveloppe timbrée à votre adresse,

- le chèque du montant correspondant à l’ordre de Joly Plongées.

Merci de votre compréhension,

Le responsable licence.

Réalisé par Joly Jean-François

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